Manuel VHL

Chapitre 5 :
Recommandations en matière de
dépistage et d'examens périodiques

Le dépistage consiste à examiner les individus à risque pour la maladie de Von Hippel-Lindau (VHL) asymptomatiques et ceux dont on sait qu’ils ont le VHL mais qui n’ont pas encore montré de symptômes. Les organes non affectés devraient tout de même être examinés.
           

Les médecins qui connaissent bien certains patients et en considérant leurs antécédents familiaux peuvent faire des changements dans le programme de dépistage. Dès qu’une personne a une manifestation connue de VHL ou développe un symptôme, il faut que l’équipe médicale mette en place le programme de suivi. Des examens plus fréquents peuvent être nécessaires pour suivre le développement des lésions qui ont été repérées.
           

Les personnes qui ont fait le test ADN et qui ne portent pas le gène VHL modifié n’ont pas besoin d'examen supplémentaire. Pour les personnes qui ont atteint l’âge de soixante ans, même si elles sont porteuses du gène VHL,  mais  dont les examens de contrôle montrent qu'il n’y a toujours pas de manifestations et qui n’ont pas d'enfant VHL, la fréquence des examens d’imagerie peut être espacée à deux ans pour le scanner et à trois ans pour l'IRM.
           

Un examen audiométrique de base a été ajouté au protocole de dépistage et l’imagerie du canal auditif interne (CAI) est indiquée dès le premier signe ou symptôme de perte d’audition, acouphène (bourdonnement dans les oreilles) et/ou vertigo (vertige, perte d’équilibre). L’examen radiologique de la tête par un IRM permet d'observer la région du CAI.

À tout âge :

Les familles savent que si elles le désirent, elles et leur généticien peuvent contacter un laboratoire de test ADN connaissant le VHL, pour passer un test. Si le marqueur de la famille est repérable, le test d’ADN pourra révéler quels sont les membres de famille qui ne sont pas en danger et pour lesquels on peut cesser la surveillance. Le test permet aussi de déterminer quels sont les risques pour les membres de la famille qui portent le gène modifié et qui ont besoin d'examens périodiques de dépistage. Prédisposition ne veut pas dire que cela se produira de façon certaine, mais indique quels sont les endroits où les risques sont plus ou moins élevés. Le dépistage précoce et le traitement approprié sont nos meilleures défenses.

Dès la conception

Informez l’obstétricien des antécédents familiaux du VHL. Si la mère a le VHL, lisez le chapitre sur la grossesse dans ce manuel et dans le protocole de dépistage. Une future mère qui fait un test génétique quelle qu’en soit la raison, peut demander que la recherche test du VHL soit incluse dans le test. Les résultats des examens prénataux sont habituellement inscrits dans le dossier médical de la mère, pas sur celui de l’enfant. Assurez-vous-en.

A la Naissance :

Informez le pédiatre des antécédents familiaux VHL. Il pourra rechercher des signes de perturbation neurologique, de nystagmus (tremblement des yeux : mouvement incontrôlé d'oscillation des globes oculaires), de strabisme, de pupille blanche et tous autres signes qui pourraient être une indication pour consulter un spécialiste de la rétine. Examen de routine de l’ouïe pour le nouveau-né.

A 1 an :

Annuellement:

• Examen de l’œil/rétine par ophtalmoscopie indirecte par un ophtalmologiste qualifié dans le diagnostic et le traitement des affections rétiniennes, spécialement chez les enfants reconnus  porteurs de la mutation VHL.
• Le pédiatre recherchera des signes de perturbations neurologiques : nystagmus, strabisme, pupille blanche, et vérifiera si la pression artérielle est normale.

Entre 2 et 10 ans :

Annuellement :

• Examen anatomique et évaluation neurologique par un pédiatre connaissant le VHL, avec une attention particulière portée à la pression artérielle couché et debout, aux perturbations neurologiques : nystagmus, strabisme, pupille blanche et tous autres signes  qui pourraient être une indication pour consulter un spécialiste de la rétine.
• Examen de l’œil/rétine par ophtalmoscopie indirecte avec dilatation de la pupille par un ophtalmologiste connaissant le VHL.
• Mesure des catécholamines et métanéphrines dans un prélèvement d’urine sur 24 heures ou prise de sang.
• Echographie abdominale annuelle à partir de 8 ans ou plus tôt, selon indication. IRM abdominale ou scintigraphie au MIBG (pour les surrénales) seulement en cas d'anomalies biochimiques.

Tous le 2-3ans :

• Evaluation audiométrique complète par un spécialiste, à renouveler annuellement en cas de baisse d’audition, acouphène, ou vertigo.

Entre 11 et 19 ans

Tous les 6 à 12 mois :

• Examen de l’œil/rétine par ophtalmoscopie indirecte avec dilatation de la pupille par un ophtalmologiste connaissant VHL.

Annuellement :

• Examen anatomique et évaluation neurologique par un médecin connaissant le VHL. (L’examen anatomique inclut l’examen du scrotum chez les garçons.)
• Mesure des catécholamines et métanéphrines dans un prélèvement d’urine sur 24 heures ou prise de sang. Seulement en cas d'anomalies biochimiques, IRM abdominale ou scintigraphie au MIBG (pour les surrénales).
• Echographie de l’abdomen (reins, pancréas, et glandes surrénales), en cas de résultats anormaux de l'IRM ou de la tomodensitométrie de l’abdomen, sauf pendant la grossesse.

Tous les 1-2 ans et en cas de symptômes :

• IRM du cerveau et de la moelle épinière avec du gadolinium. Annuellement, au début de la puberté ou avant et après la grossesse (pas pendant la grossesse sauf en cas d'urgence médicale.)
• Vérification de l’audition par un spécialiste.

20 ans et plus :

Annuellement :

• Examen de l’œil/rétine par ophtalmoscopie indirecte avec dilatation de la pupille par un ophtalmologiste connaissant le VHL.
• Echographie complète, et scanner tomodensitométrique abdominal avec et sans contraste au moins tous les deux ans, pour vérifier reins, pancréas, glandes surrénales mais pas durant la grossesse. Les «échographies sont préférentiellement recommandés pour les femmes pendant leurs années de fertilité.
• Examen anatomique par un médecin connaissant le VHL.
• Mesure des catécholamines et métanéphrines dans un prélèvement d’urine sur 24 heures  ou prise de sang. IRM abdominale ou scintigraphie au MIBG (pour les surrénales) seulement en cas d'anomalies biochimiques.

Tous les 2 ans :

• IRM du cerveau et de la moelle épinière avec du gadolinium. (Annuellement avant et après une grossesse mais pas pendant).
• Evaluation audiométrique par un spécialiste.
• En cas de perte d’audition, acouphène, et/ou vertigo, compléter avec un IRM du canal auditif interne (CAI) et rechercher une tumeur possible du sac endolymphatique.

Lire aussi
            "Mise à jour du protocole de surveillance VHL" Janv 2011

Manifestations communes du VHL

L’âge des premières manifestations varie d'une famille à l'autre et d’un individu à l'autre. Les chiffres présentés dans le tableau 18 donnent l’âge à l'apparition du premier symptôme ainsi que l’âge lors du dépistage sur patient asymptomatique. Grâce au progrès technique, les diagnostics interviennent plus tôt. Ceci n’implique pas qu’il faille agir dès que des lésions sont trouvées, mais qu'il faut surveiller de près leur développement pour agir au bon moment.
           

Le phéochromocytome est très répandu dans certaines familles, alors que dans d’autres c'est le carcinome rénal à cellules claires. Au sein d’une même famille, les individus peuvent exprimer des tumeurs différentes.
           

Les manifestations rares comprennent les hémangioblastomes cérébraux (partie supérieure du cerveau), et dans des cas encore plus rares, la survenance d'hémangiomes dans le foie, la rate et le poumon.

* La fréquence des phéochromocytomes varie énormément selon le génotype. Voir aussi le schéma 13.

Lire aussi :
            "Enquête 2005 sur les manifestations de VHL" Déc 2004

Recommandations générales de traitements

Il n’existe pas de recommandations générales de traitement. Les choix thérapeutiques ne peuvent être faits qu'après une évaluation précise de l’état général de santé du patient : les symptômes, les résultats des analyses, les études d’imagerie et l'état physique général. Ce qui suit est donné à titre d’information générale sur les traitements thérapeutiques disponibles. Les médecins sont invités à lire Lonser et autres (Lancet 2003 ; 361:2059- 67) pour plus de détails.

            Angiomes rétiniens à la périphérie, traitez immédiatement (s'ils sont petits, au laser, s'ils sont importants par cryothérapie). Si l’angiome est sur le disque optique, surveillez la vitesse de croissance. On commence à avoir des choix de traitement pour les tumeurs du disque optique. Le traitement idéal serait un médicament mais à la date de publication (2005), des molécules commencent seulement à être mises en essais cliniques.

            Tumeurs du sac endolymphatique : Les patients qui ont une tumeur ou une hémorragie visible sur l’IRM mais qui peuvent encore entendre, nécessitent une chirurgie pour éviter la détérioration de leur état. Les patients sourds dont la tumeur est visible par l’imagerie devraient subir une opération chirurgicale s'ils ont d'autres symptômes neurologiques afin d'empêcher l'aggravation de leurs problèmes d’équilibre. D'autres études devront être faites pour savoir si les patients qui présentent des symptômes cliniques de TSEL mais sans tumeur ou hémorragie visibles sur l’imagerie, doivent subir une chirurgie pour prévenir la perte d’audition ou pour diminuer des symptômes. (Lonser et autres, N.E.J. Med)

            Hémangioblastomes du cerveau et de la moelle épinière : Les symptômes liés aux hémangioblastomes dans le cerveau et sur le cordon médullaire dépendent de la localisation et de la taille de la tumeur ainsi que du gonflement qui y est associé ou de la présence d'un kyste. Les lésions symptomatiques se développent plus rapidement que les lésions asymptomatiques. Les kystes provoquent des symptômes plus souvent que la tumeur elle-même. Une fois la lésion enlevée, le kyste disparaîtra mais si une partie de la tumeur reste en place, le kyste se remplira de nouveau.

            Les hémangioblastomes de petite taille (moins de 3 centimètres) qui ne sont pas associés à un kyste ont été traités dans certains cas par radio chirurgie stéréotaxique, mais des études complémentaires sont nécessaires pour vérifier les effets à long terme de ce traitement. (Lonser et autres, Lancet).

            Carcinome Rénal à Cellules Claires : Grâce aux progrès des techniques d’imagerie, les tumeurs aux reins sont souvent découvertes alors que leur taille est très petite et dans les premiers stades de leur développement. La stratégie pour s’assurer qu’un individu disposera d'une fonction rénale suffisante tout au long de sa vie commence par la surveillance attentive et par le choix de n'opérer que lorsque la taille de la tumeur ou la vitesse de sa croissance suggère qu'elle peut devenir métastatique (environ 3 cm). La technique de chirurgie qui permet de sauvegarder le rein, est largement décrite dans cet ouvrage. L’Ablation par Radio Fréquence (ARF) ou la cryothérapie peuvent être envisagées.

            Phéochromocytome : Chirurgie après blocage spécifique par un médicament. L'adrénalectomie partielle par laparoscopie est la solution à privilégier. On prendra des précautions particulières pour toute opération chirurgicale pendant la grossesse et lors de l’accouchement. Il y a débat sur la prudence qui consiste à ne pas intervenir pour les phéos qui ne semblent pas actifs. Dans les cas de phéos de petite taille, le NIH Américain surveille généralement jusqu’à ce que les catécholamines urinaires dépassent deux fois la normale (même si les catécholamines plasmatiques sont élevées).

            Tumeurs Pancréatiques Neuroendocrines : Il faut une analyse attentive pour faire la différence entre les cystadénomes séreux et les tumeurs pancréatiques neuroendocrines (TPNE). Les kystes et les cystadénomes n’ont généralement pas besoin de traitement. Une résection devra être envisagée en cas de TPNE de plus de 3cm dans le corps ou la queue du pancréas, ou de plus de 2 cm dans la tête du pancréas. (Lonser et autres, Lancet).

Se préparer pour le test des phéos :

Faire un test de recherche des phéochromocytomes est de la plus haute importance préalablement à toute opération chirurgicale et à tout accouchement. Subir l’une ou l’autre de ces épreuves stressantes dans l'ignorance d'un phéo peut être extrêmement dangereux. Lorsque les médecins savent qu’il y a un phéo, ils peuvent prendre des mesures préventives pour assurer la sécurité du malade ou celle de l’enfant à naître.
           

L'analyse de sang et d’urine sont les meilleurs moyens de détecter la présence d’un phéo actif et pour savoir si un scanner complémentaire doit être fait pour trouver ou pour localiser la tumeur. Les tests de sang et d’urine sont plus fiables quand on prend soin de deux choses : un régime avant le test et la bonne conservation de l’échantillon d’urine du début du prélèvement jusqu'à la fin de l'analyse au laboratoire.
           

Pour obtenir le meilleur résultat possible sur une analyse d’urine de 24 heures, il est impératif que le patient – c’est vous ! - suive scrupuleusement les instructions qui lui sont données pour le test de phéo. Les centres d'analyse ne donnent pas tous, ces instructions aux patients et tous les patients ne les suivent pas consciencieusement. Les différences dans les instructions peuvent provenir de différences dans les méthodes d’analyse.
           

Si le personnel de laboratoire vous donne des instructions, c’est super ! Sinon, demandez-leur si les instructions ci-après permettent de s’assurer que l’échantillon soit frais et que les niveaux des produits chimiques qu’ils recherchent ne sont pas artificiellement influencés par des éléments de votre régime. Il est aussi très important que l’urine soit soigneusement conservée au frais pendant toute la période des 24 heures de recueil, soit apportée fraîche au laboratoire et soit traitée immédiatement. Certains portent le conteneur dans un sac isolant ou l'entourent avec un ou plusieurs sachets réfrigérants.

Se préparer pour l'analyse de sang :

Ne prenez aucun médicament, y compris l’aspirine et le paracétamol, à l'insu ou sans l'accord du médecin qui a demandé le test. Parlez lui notamment,  de la théophylline (principe actif de le feuille de thé), des antihypertenseurs (médicaments contre la tension artérielle) comme le méthyldopa (ALDOMET), le L-Dopa  (MODOPAL, SINEMET, STALEVO) tous les antidiurétiques, les pilules contraceptives, les patches de contraception ou pour cesser de fumer, les antidépresseurs de toute sorte. La théophylline se trouve dans le thé et quelques autres compléments à base de plantes. Ne prenez rien d'autre que de l’eau à partir de 22h, la veille de votre prélèvement sanguin et ne prenez aucun médicament ce matin-là sauf accord du  médecin qui a demandé le test. S'il vous a été demandé de ne pas prendre vos médicaments ce matin-là, emportez-les avec vous de sorte que vous puissiez les prendre aussitôt après le prélèvement.
           

Si vous êtes fumeur, vous ne devriez pas fumer le jour de l’examen. Si vous avez des questions concernant votre régime, veuillez consulter votre médecin.
           

L'examen dure environ 45 minutes, en général. Pour assurer la fidélité des résultats, il est important que vous soyez tranquille et au calme pendant les 20 à 30 minutes qui précèdent la prise de sang. Apportez un livre pour lire ou votre baladeur avec votre musique préférée, quelque chose que vous trouvez relaxant. Il pourra vous être demandé de vous étendre tranquillement sur une table 20 minutes avant que le test ne commence.

Préparation pour le recueil d’urine sur 24 heures :

Test de l’acide vanylmandélique (AVM) : Ce test n’est plus employé car il ne mesure pas les métanéphrines fractionnées.

Pour la recherche des Catécholamines, Métanéphrines, Epinéphrine, Norépinéphrine : évitez de fumer et de prendre des médicaments, du chocolat, des fruits (particulièrement des bananes) et de la caféine le jour du test. Pensez à dire à votre médecin et au technicien quels médicaments vous prenez, y compris les antidépresseurs.

Instructions pour le recueil des urines : Ne commencez pas le recueil un vendredi ou un samedi afin de pouvoir rapporter votre échantillon au laboratoire un jour ouvré et de vous assurer qu'il pourra être traité rapidement.

• Commencez le recueil le matin. Videz complètement votre vessie.

• Écrivez la date et l'heure sur le récipient.*

• Conservez toute votre urine pendant les 24 heures suivantes dans le récipient qui vous a été donné, y compris le dernier échantillon, 24 heures précisément après avoir commencé le recueil.

• Pour conserver l’urine au réfrigérateur, vous pouvez mettre le récipient dans un sac en papier pendant les 24 heures de durée du recueil.

• Écrivez la date et l'heure de fin du recueil.

• Apportez le récipient et la feuille d'enregistrement au laboratoire dès que possible après la fin du recueil (en vous rendant à l’école ou au travail). Les laboratoires sont habituellement ouverts tôt le matin ou ont un endroit où vous pouvez déposer le récipient avant l’ouverture.

*Si un agent de conservation (acide) a été mis dans le récipient, prenez soin de ne pas le mettre en contact avec la peau. Si cela arrive, nettoyez immédiatement la zone de contact avec de l’eau.

Chapitre 6 
Faire le Test ADN

Toute personne qui a un parent au premier ou au second degré ayant le VHL est considérée comme étant “à risque” de VHL. Les parents au premier degré sont les parents, les enfants, les sœurs et les frères. Les parents au second degré sont les cousins, les tantes, les oncles, les grands-parents et les petits-enfants. La seule façon de savoir de façon certaine si quelqu’un a le VHL est le test de l’ADN. C’est une analyse de sang qui doit être faite dans un laboratoire de recherche clinique qui possède l’équipement et les réactifs nécessaires pour la recherche du VHL
           

Si le test d’ADN trouve le gène VHL modifié, cela veut dire que le résultat est positif : oui, cette personne a le VHL. Si le test d’ADN indique que les deux copies du gène VHL sont normales, le test est négatif. Cette personne n'a probablement pas le VHL. Il y a toujours une certaine marge d’erreur. Quand la marge d’erreur est en dessous de 1 ou 2%, on la considère comme aussi peu probable que dans la nature. Si la marge d’erreur est de 15%, vous pouvez souhaiter faire faire un nouveau test.
           

Toute personne à risque de VHL qui n’a pas un test d’ADN négatif, devrait continuer à suivre un programme de dépistage spécifique pour s'assurer du diagnostic précoce de tous les problèmes causés par VHL.
            Pour amorcer le dépistage par l’ADN dans une famille, il faut que le parent qui a un diagnostic clinique de VHL aidé par un généticien ou un conseiller génétique, se soumette à un test sur un échantillon de son sang. Le laboratoire recherchera chez cette personne la modification en effectuant un séquençage complet du gène VHL. Ce test réussit dans  plus de 99% des cas à trouver chez les patients, les mutations du gène VHL dans les cellules souches. Une fois qu’on a trouvé une mutation, la modification exacte du gène VHL de cette personne sera transmise à sa famille. Maintenant, une autre personne dans la même famille peut faire tester un échantillon de son sang, qu’elle ait ou pas des signes cliniques de VHL. Le laboratoire peut aller directement à cet endroit et rechercher s'il y a la même mutation de l’ADN chez cette deuxième personne. Ce premier test dans la famille devient un indicateur pour le deuxième test.
           
            Les personnes qui ont été testées avant 2000 en utilisant une méthode appelée « l’analyse par liens » peuvent souhaiter être testées à nouveau en utilisant le séquençage de l’ADN ou l’analyse « Southern Blot ». Ces techniques améliorées sont significativement plus fiables. Il y a eu des cas où les résultats de l’analyse de liaisons se sont avérés incorrects.
           

Pour les personnes qui sont les premières dans leurs familles à être trouvées VHL, pour celles qui ont été adoptées et pour toutes celles qui n’ont pas de parents repérés (ce qui peut accélérer l'examen), cela peut prendre de 4 à 6 semaines ou plus pour avoir les résultats complet de l'examen. Pour ces personnes, il est important de choisir un laboratoire qui a un taux élevé de succès dans la recherche des mutations.
           

Il est important de passer par un généticien ou par un conseiller génétique pour faire le test d’ADN afin d'envisager en détail l’impact personnel qu'aura le résultat, qu'il soit positif ou négatif et ses conséquences possibles en matière d'assurance. En France, la consultation d’un généticien est obligatoire pour les tests chez les personnes n’ayant pas de signes clinique de la maladie. Pour trouver un généticien ou un conseiller génétique, demandez à votre médecin ou à votre centre médical habituel. Demandez-leur s’ils ont un service “génétique médicale.” Si oui, c’est le meilleur endroit pour évaluer votre risque de VHL. Si non, demandez dans les services d'obstétrique, de médecine générale ou de pédiatrie. S’ils n’ont pas un généticien associé, ils sauront où en trouver un.
           

Si une future mère fait un test génétique, elle peut demander qu’un test de VHL soit inclus dans le protocole des tests effectués durant la grossesse, particulièrement s’il y a des VHL dans la famille, ou des antécédents de tumeurs VHL chez d’autres membres de la famille. Les résultats des examens prénataux sont habituellement inscrits dans le dossier médical de la mère, pas dans celui de l’enfant. Assurez-vous-en.
           

La liste de laboratoires d'analyses médicales disposant du test VHL est mise à jour sur l’Internet à l’adresse www.vhl.org. A la date de la publication de ce manuel, les laboratoires dont le taux de succès est le plus élevé sont ceux de Philadelphie en Pennsylvanie, Padoue en Italie, São Paolo au Brésil, Ingelheim en Allemagne et Lyon en France.

Dr. Catherine STOLLE,
Molecular Genetics Laboratory The Children’s Hospital of Philadelphia Abramson Research Center 1106F
34th & Civic Center Boulevard Philadelphia, PA 19104 USA
Téléphone: +1 215 590-8736
Fax: +1 215 590-2156
Courriel: stolle@email.chop.edu

Dr. Hans-Jochen DECKER
Bioscientia Institut für Laboruntersuchungen
Konrad Adenauer Str. 17 55218 Ingelheim ALLEMAGNE
Téléphone: +49 6132 781133
Fax: +49 6132 781262
Courriel: decker.jochen@bioscientia.de

Dr. Sophie GIRAUD,
Laboratoire de Génétique Hôpital Edouard Herriot
69437 Lyon Cedex 3, FRANCE
Téléphone: +33 4 72 11 73 83
Fax: +33 4 72 11 73 81
Courriel: sophie.giraud@chu-lyon.fr

Dr. Alessandra MURGIA,
Pediatria Université de Padova
Via Giustiniani 3 Padova ITALIE
Téléphone: +39 49 821-3512
Fax: +39 49 821-3502
Courriel: murgia@pediatria.unipd.it

Lire aussi :
            "Faire le test ADN" Oct 2009
                "Non discrimination génétique" Mai 2010

Chapitre 7: Termes Médicaux

Chapitre 8: Références

Lectures Suggérées

                Les articles suivants vous sont recommandés par notre Équipe Médicale ainsi que nos conseillers scientifiques. Si vous n'avez le temps de lire que trois articles, vous pouvez lire ceux qui sont ont été notés *** par Eisenhofer et Lonser.
           
Attention : l’information sur l’Internet change parfois d'adresse. Si vous avez des difficultés pour trouver une des références sur l’Internet, essayez un moteur de recherche pour trouver sa nouvelle adresse.
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Toutes les citations sont en anglais. Plusieurs articles existent en français. Servez-vous de la référence PubMed pour trouver l'article en français, si possible. Surtout, les articles de l'équipe du Prof. Richard sont disponibles en français.

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Chapitre 9: Préparé par ...

Ce manuel a été traduit en français par Paul Bonneau, 2005.
(révision en 2010-2011 par JJ CRAMPE et Edith LASSUS LAURENT, association VHL France, supervisés par le Dr Sophie GIRAUD, Hôpital E. Herriot, Service de Génétique,LYON)
à partir de l’édition Internationale préparée par les membres de l’Alliance Familiale VHL – Edité par Joyce Wilcox Graff, 2005-2009.

Avec l’assistance inestimable de ...

Chapitre 10: Banque de Tissu

Termes Médicaux ... ==>