VHL-FR: Le Manuel de VHL

Lorsque les capillaires forment des hémangioblastomes sur la rétine, ceux-ci sont très petits au début et sont difficiles à voir. Les capillaires eux-mêmes sont de la taille d’un globule rouge, l’une des cellules qui composent le sang.

Les angiomes commencent souvent autour de l’équateur ou de la périphérie de la rétine, loin du point central de vision. Contrairement à l’équateur qui ceinture le globe terrestre, l’équateur de l’œil est vertical. Étant debout, tracez un cercle autour de l'œil en partant des sourcils et en allant vers le nez. Le cercle que vous venez de tracer est l’équateur. Pour voir cette région, l’ophtalmologiste doit dilater votre œil, utiliser des loupes à fort pouvoir grossissant et regarder sous des angles adjacents. Ce n’est pas un examen ophtalmique habituel (voir schéma 4).

Schéma 4 : Ophtalmologiste en train d'examiner l'équateur de l'œil avec un ophtalmoscope indirect.

Illustration by Vincent Giovannuci, O.D.

S’il y a des cas de VHL dans votre famille, parlez-en à votre ophtalmologiste pour qu’il puisse faire cet examen complet et trouver les petits angiomes afin de les traiter au premier stade. Il faudra ensuite vous orienter vers un spécialiste de la rétine pour le traitement de ces tumeurs vasculaires. Tous les ophtalmologistes ne sont pas familiers de cette maladie rare. Il faut chercher un spécialiste connaissant le VHL et qualifié pour faire un examen avec dilatation du fond de l'œil et de la périphérie par ophtalmoscopie indirecte.

L’objectif du traitement est de contenir les angiomes à une taille suffisamment petite pour qu’ils ne gênent pas la vision. Les moyens de traitements sont généralement le laser (chirurgie légère) ou la cryothérapie(par congélation). Dans les deux cas, le but est d’empêcher les angiomes de grossir.

Voir aussi sur le site VHL, l'article « la cryothérapie" in VHL FA n°16-1 Janv 2008.

Soixante pour cent (60%) des personnes atteintes par le VHL ont des lésions de la rétine. Des patients âgés de 3 ans mais rarement plus jeunes, peuvent être affectés, ce qui renforce l'importance du dépistage. Les enfants dont le test ADN /VHL est positif devraient être suivis à partir de l’âge de 1 an.

De nouveaux angiomes peuvent se former à tous les âges et tout au long de la vie. L'examen régulier de l'œil est donc important pour tous les patients VHL.

Les lésions situées sur le nerf optique ou à proximité sont très difficiles à traiter. Vous pouvez prendre contact avec l’association VHL pour obtenir les dernières recommandations. Heureusement, ces tumeurs ont tendance à ne se développer que lentement.

Généralement, plus les petites lésions sont petites et plus elles sont faciles à traiter et elles présentent moins de risques de complications. Le saignement ou l'hémorragie d’un angiome peuvent affecter gravement la vision ou provoquer un décollement de la rétine. Un traitement précoce et une surveillance régulière sont donc très importants.

Voir aussi

« Histoire naturelle des hémangioblastomes" mars 2003

« la thérapie photodynamique» in VHL-FA 16-3a sept 2008.

"témoignage d'une lectrice" Fév 2010

Hémangioblastomes du système nerveux central

Les angiomes du cervelet, du bulbe et de la moelle épinière sont appelés hémangioblastomes. Un kyste sur la moelle épinière est appelé syrinx. Lorsque des hémangioblastomes se produisent, on ne les traite généralement pas avant qu'ils ne provoquent de symptômes sauf s'ils ont une croissance rapide. Avec des visites régulières chez un neurologue, selon la fréquence recommandée par votre équipe médicale, on peut en détecter les signes précoces. Ils peuvent demander une confirmation par un scanner ou un IRM du cerveau et de la moelle épinière. Les signes ou les symptômes précoces peuvent être : des douleurs du dos, des maux de tête, des engourdissements, des vertiges, une sensation de faiblesse ou de douleur dans les bras et les jambes.

Dans ces endroits délicats où l'espace est limité, le problème n’est pas tant d’avoir une telle tumeur, que la pression qu’elle va exercer sur le tissu nerveux du cerveau ou de la moelle épinière et qui va être gênante. C’est la pression ou l'obstruction de l’écoulement normal du liquide rachidien qui va provoquer les symptômes. Dans la plupart des cas, les hémangioblastomes du cervelet sont associés à un kyste. C'est souvent le kyste que l'on repère sur les examens radiologiques. Comme il y a un risque associé à la chirurgie des lésions du cerveau ou de la moelle, il faut donc peser le pour et le contre : bénéfice/risque d'une intervention. Souvent le neurochirurgien n'intervient que lorsque l'hémangioblastome devient symptomatique ou que sa taille est importante.

De nouveaux traitements sont à l’essai. Parfois, on peut suggérer un traitement minimal peu invasif, à un stade précoce, afin de retarder la croissance de la tumeur et empêcher la formation d’un kyste. L’objectif, comme pour l’angiome de l'œil, est de garder la lésion suffisamment petite pour qu’elle ne cause pas de problème. La radio- neurochirurgie stéréotaxique, aussi appelée chirurgie au « scalpel gamma », est un moyen de traitement qui ne comporte pas d’incision. Les médecins concentrent des radiations avec 201 angles différents de telle manière qu’une dose très forte de rayons soit appliquée sur une petite zone interne très localisée. Plusieurs centres médicaux aux Etats-Unis, utilisent cette radio - neurochirurgie pour empêcher la croissance de tumeurs cérébelleuses et de la moelle épinière liées aux cas de VHL.

En France, cette méthode appelée « Gamma Knife » n'a pas encore fait ses preuves sur le traitement des hémangioblastomes dans le cadre du VHL. Le spécialiste actuel de cette méthode est le Professeur REGIS, neurochirurgien à la Timone à Marseille. Il existe un autre centre au CHU de Lille depuis 2004 et au CHU de Toulouse depuis 2006.

Lire aussi l'article :
            « le scalpel gamma" in VHL-FA 13-2 sept 2005.
            "Hémangioblastomes et cyberscalper" sept 2009
            "Traitement des tumeurs VHL par Radio fréquence" Fév 2010

Vous pouvez parler de cette possibilité avec votre équipe médicale. Selon la taille ou la localisation de la tumeur et des risques associés à chaque traitement, elle ne sera pas forcément la plus adaptée. L’approche de tout hémangioblastome du cervelet, du bulbe ou de la moelle doit faire l’objet de discussions approfondies avec un neurochirurgienconnaissant le VHL. (Voir le chapitre suivant : « Envisager la radio neurochirurgie stéréotaxique »).

Aucune méthode n'est universelle. Tout dépend des caractéristiques de la tumeur, de sa situation, de sa taille ainsi que des risques liés à chaque type d'intervention. Il est important que vous compreniez bien les différentes possibilités et que vous collaboriez avec l’équipe médicale pour faire le bon choix. N’ayez surtout pas peur de demander plusieurs avis. Les hémangioblastomes sont des tumeurs très rares et peu de chirurgiens en ont une grande expérience. Il est utile pour vous et pour votre neurochirurgien que vous ayez plusieurs avis sur la meilleure approche de votre problème.

Indications pour la Radio Neurochirurgie Stéréotaxique (RNCS) :

La radio-neurochirurgie stéréotaxique est une technique chirurgicale non invasive comparable à la chirurgie par rayon laser mais qui utilise des radiations au lieu de la lumière. Elle peut s'avérer utile dans certains cas, spécialement dans le cerveau. Elle doit être considérée comme expérimentale dans les autres tissus. Il est très important de la considérer comme tout autre acte chirurgical avec beaucoup de respect, de prudence et même de scepticisme. Il est préférable d’avoir une discussion franche avant, plutôt qu’après le traitement.

Elle utilise un accélérateur linéaire de façon très précise et en une seule fois. En temps réel, grâce à un ordinateur on se repère au millimètre près dans le cerveau. Cette technique nécessite trois personnes : un neurochirurgien, un radiothérapeute et un physicien. La tête du patient doit être totalement immobile, on utilise donc un système de contention constitué d'un anneau fixé sur le crâne du patient et gardé pendant toute la procédure de radio-neurochirurgie : du scanner jusqu'à la fin du traitement. On met ensuite un casque sur cet anneau, et on utilise un bistouri spécial appelé par les américains « gamma knife ». Cette radiothérapie consiste à « brûler » la tumeur à l'aide de rayons gammas qui sont moins énergétiques que les rayons X et donc moins dangereux. Il y a en tout 201 faisceaux qui traversent les tissus du cerveau et qui sont concentrés sur un espace restreint, siège de la tumeur.

Cette « chirurgie » n'est possible que sur les tumeurs de petite taille (moins de deux centimètres), sans kyste associé, non symptomatiques et parfaitement sphériques. Comme dans toute radiothérapie, les résultats n'apparaissent que dans les mois qui suivent l'opération (jusqu'à deux ans). Les lésions ainsi traitées, après une période où elles peuvent légèrement augmenter de volume, se stabilisent, diminuent, voire disparaissent. Les patients qui présentent des symptômes ou qui ont des kystes ont plutôt besoin d’une intervention chirurgicale standard.

Parce que la RNCS fonctionne mieux sur les petites tumeurs, il se peut que celles que l'on choisit de traiter ne se soient jamais développées. La plupart des neurochirurgiens préfèrent attendre que la tumeur montre des signes d’expansion tout en ne produisant pas de kyste avant d’envisager ce traitement.

Nous apprécierons votre opinion sur les questions ci-dessous pour que nous puissions les améliorer pour les futurs malades. Nous ne voulons pas vous alarmer, mais nous voulons nous assurer que vous et votre médecin étudiez ensemble toutes les possibilités avant d’envisager ce traitement.

Voici quelques éléments à prendre en compte et quelques questions à poser.

Prenez toujours au moins deux avis. Nous vous conseillons vivement de consulter un médecin qui soit expert à la fois en neurochirurgie conventionnelle et en radio neurochirurgie stéréotaxique. Il ne suffit pas de parler avec un radiothérapeute du cancer ou un spécialiste du « scalpel gamma ». Dans beaucoup de cas, traiter une tumeur par la chirurgie conventionnelle est plus sûr. Vous la retirez une fois pour toute. Les tissus peuvent être examinés au microscope. La durée de la convalescence est mieux connue. De toute évidence, la chirurgie conventionnelle a aussi ses propres risques et inconvénients. Vous avez donc besoin d’une équipe chirurgicale compétente pour vous aider à peser le pour et le contre de chaque procédure et pour décider quel choix est préférable dans votre situation particulière et à ce moment donné.
Quelle est la taille de la tumeur? Il est recommandé de ne pas traiter d’hémangioblastome supérieur à 2 cm. La taille n’est pas la seule raison, même si c’est une donnée très importante. Comme le Dr Nauta le décrit, tout dépend de la possibilité de concentrer les rayons de la radiation. C’est comme essayer de brûler un petit point avec une loupe et les rayons du soleil. Pour faire un grand trou, il faut couvrir une surface plus large mais le faisceau étant moins concentré, il faut augmenter la quantité de radiation pour être efficace. De ce fait, la tumeur absorbe plus d’énergie et l'œdème post-traitement est plus important.
Où se situe la tumeur? Une fois traitée, il se produira un œdème. Ceci veut dire que la tumeur traitée grossira en fonction de l'espace dont elle dispose, avant de rétrécir. De ce fait, vos symptômes peuvent s'aggraver avant de s’améliorer. Où se trouve la tumeur ? Quelle sera la taille de l’œdème autour de la tumeur ? Quels symptômes peut-il provoquer ? Comment le médecin se propose-t-il de le contrôler ? Comment pouvez-vous collaborer avec votre équipe médicale pour contrôler l’œdème et passer cette période ? Notez bien qu'elle ne se mesure pas en jours mais plutôt en mois. Demandez à votre médecin combien de temps pense-t-il que cela durera.
Quels sont les risques pour les tissus environnants? Il y a habituellement une fraction de tissu sain qui est irradiée en fonction du dosage utilisé. Quel tissu se trouvera dans cette zone ? Quels dommages pourraient se produire ? Si la tumeur est dans un endroit entouré de liquide, il y a une “marge d’erreur”, mais si c’est dans un endroit critique, les effets sur le tissu sain peuvent être non négligeables.
Combien de tumeurs se proposent-ils de traiter? Quelle est la quantité de radiation à laquelle vous serez soumis ? S'il y a plusieurs tumeurs à traiter, est-il prudent de les traiter toutes en même temps ? Est-ce que l'œdème combiné de plusieurs tumeurs peut causer un danger ? Est-il préférable de les traiter en une seule fois ? Fractionner le traitement peut être primordial pour contrôler œdème post-traitement.
Quel médicament(s) le médecin propose-t-il d’utiliser pour gérer la période post-traitement ? Avez-vous déjà pris ce médicament auparavant ? Peut-il vérifier votre sensibilité au médicament avant le traitement, pour s’assurer que vous n’aurez pas une réaction adverse ? Les problèmes les plus sévères que nous avons vus à la suite de la RNCS, étaient dus à la sensibilité au médicament.
Quelle est l’expérience de l'équipe dans le traitement des hémangioblastomes, comparé à d’autres tumeurs solides? Les hémangioblastomes réagissent de façon différente au traitement par radiation. Il faut consulter quelqu’un qui a de l’expérience dans le traitement des hémangioblastomes pour choisir le meilleur traitement. Si vous ne pouvez pas trouver quelqu’un dans votre région, nous pouvons vous suggérer quelques autres pistes pour obtenir une deuxième opinion. Ceci devrait être bien accueilli par votre équipe, puisque c’est pour leur sécurité aussi bien que pour la vôtre.

Voir aussi les articles:
« Le scalpel gamma » in VHL-FA n°13-2 Sept 2005 et
« Ablation par radio-fréquence ou par cryothérapie » Janv 2008.

Le VHL et les troubles de l'audition, les tumeurs du sac endolymphatique (oreille interne)

Le protocole de dépistage recommande de procéder à une vérification régulière d’audiométrie pour vérifier la nature et l’étendue de toute perte d’audition. Pour cela, vous devez avoir un document décrivant l'état initial de votre audition et vérifier périodiquement qu'il n'a pas changé.

Si vous éprouvez des changements dans votre audition ou d'autres problèmes à l’oreille interne, vous devriez vous faire suivre par un ORL (Oto-rhino-laryngologiste). En outre, une IRM ou un scanner du canal auditif interne peut permettre de déceler une Tumeur du Sac Endolymphatique (TSEL) qui se produit chez 15% des patients VHL.

La TSEL se forme dans le sac endolymphatique ou sur l’os temporal situé derrière l’oreille. Le conduit endolymphatique va de l’oreille interne jusqu’à la surface postérieure du rocher et se termine sous la dure-mère à la limite du cerveau. (Voir schéma 5.) Cette structure minuscule est remplie d'un liquide (appelé endolymphe) et possède un mécanisme délicat de réglage de pression qui est responsable du sens de l’équilibre. La maladie de Menière est une autre maladie causée par une perturbation dans cette région, et les TSEL sont souvent confondues avec cette maladie.

Schéma 5 : L'oreille interne et le sac endolymphatique (SEL).
Le conduit endolymphatique va de l'oreille interne à la surface arrière de l'os temporal (le rocher) et se termine sous la dure-mère à la limite du cerveau en formant comme une expansion aplatie : le sac endolymphatique. Sur le schéma, on peut voir que le SEL est juste au dessus et contre la dure-mère : la membrane fibreuse qui couvre la matière cervicale. La structure osseuse est le rocher. L’accumulation de fluides (appelée hydrops) peut expliquer des symptômes semblables à ceux du syndrome de Menière (perte d’audition, acouphène, et vertige) chez les patients qui ont une TSEL. L'hydrops peut venir du blocage de la réabsorption de l’endolymphe dans le sac endolymphatique, d’une inflammation provoquée par une hémorragie, ou de la production excessive de fluide par la tumeur. La production de fluide est également typique dans d’autres cas de tumeurs VHL.

Illustration par courtoisie du Dr. Lonser, INS É.U. Tel quepublié dans le Forum Familial VHL, 12:2, Septembre 2004.

Les personnes signalent des modifications allant de changements subtils dans la "tessiture", à de sévères pertes d’audition. Les autres symptômes peuvent consister en une perte d'audition, des sensations de vertige, un bourdonnement dans les oreilles, une faiblesse ou un relâchement dans le nerf qui parcourt les joues. La perte de l’audition peut survenir progressivement sur une période de 3-6 mois ou plus, et dans d'autres cas arriver soudainement. Une fois l’audition perdue, il est très difficile de la retrouver. Une fois de plus, il est important d'alerter dès les premiers symptômes et de prendre le problème en charge afin de préserver l’audition. En cas de perte d'audition, il faut intervenir rapidement pour espérer la retrouver.

Lorsque la TSEL est visible à l'IRM, il faut envisager une chirurgie. La résection chirurgicale de la TSEL va prévenir le développement d’autres problèmes, et elle peut s’effectuer sans endommager l'ouïe ni l’équilibre. Cette microchirurgie délicate nécessite un travail d’équipe entre un neurochirurgien et un Oto-rhino-laryngologiste (ORL).

Le VHL et la reproduction

Les personnes atteintes du VHL devraient suivre les mêmes mesures de prévention du cancer, que le reste de la population et l'auto-examen est recommandé pour tous. Etre porteur de la mutation du gène VHL, ne vous exempte pas des maladies qui surviennent dans la population générale. Suivez les conseils habituels d’autopalpation des seins et des testicules et prenez grand soin de votre fertilité.

Dans certaines familles VHL, des adénomes de l’épididyme peuvent se produire chez presque 50 % des hommes. Les femmes aussi peuvent avoir des adénomes du ligament largeprès des trompes de Fallope, la contrepartie embryologiquede l’épididyme. Tous deux sont presque toujours sans danger, quoique parfois douloureux.

Chez l'homme :

L'épididyme fait partie du système reproducteur de l'homme. C'est un petit conduit enroulé, en forme de C aplati, sur le côté du testicule, dans le scrotum. Il se poursuit par le canal déférent (canal qui amène les spermatozoïdes à la prostate). Il recueille et stocke les spermatozoïdes qui viennent des tubes séminifères. Il ressemble au serpentin où se forme la condensation à l'arrière d'un climatiseur. Après avoir été stocké dans l'épididyme, le sperme traverse les vases déférents jusqu'à la prostate où il se mélange avec le liquide séminal produit par les vésicules séminales puis sort de la prostate par le canal de l'urètre lors de l'éjaculation.

Schéma 6 : Epididyme. A gauche, coupe transversale du testicule et de l'épididyme. A droite, le système de tubulures du testicule et l'épididyme (voir la flèche).

Illustration par Gerhard Spitzer, d'après Rauber-Kopsch, Kahle et al, Color Atlas, 2:261.

On trouve des kystes en petit nombre, dans l’épididyme, chez un quart des hommes dans la population générale. En eux-mêmes, ces kystes ne sont pas une raison de s’inquiéter et ne sont même pas décelables. Cependant une seule sorte de kyste est préoccupante dans le VHL : le cystadénome. C'est une tumeur bénigne avec un ou plusieurs kystes à l’intérieur, de densité plus forte qu’un simple kyste. Les cystadénomes papillaires de l’épididyme sont rares dans la population générale. Ces kystes peuvent se trouver sur un seul ou sur les deux testicules. Quand ils surviennent de façon bilatérale, ils signent presque toujours un diagnostic certain de VHL. Leur taille varie de 1 à 5 centimètres. L’homme peut sentir une masse dans le scrotum, ce n’est généralement pas douloureux et ils ne grossissent pas.

Ils peuvent survenir à l’adolescence ou plus tard dans la vie. Il n’est pas inhabituel de voir leur première apparition vers l’âge de quarante ans. On peut les opérer s’ils sont gênants, mais les enlever est une opération très semblable à une vasectomie (méthode chirurgicale de contraception masculine qui consiste à sectionner ou bloquer chirurgicalement les canaux déférents qui transportent les spermatozoïdes) et peut provoquer l'incapacité à fournir du sperme du côté opéré.

Ils ne gênent pas la fonction sexuelle. Dans la plupart des cas, le seul « problème » associé aux cystadénomes est l’inconvénient mineur de savoir qu’ils existent. Parfois, selon leur localisation, ils peuvent bloquer le passage du sperme et provoquer une stérilité. C’est cependant un cas très rare. Si le cystadénome est douloureux, il faut consulter un médecin puisqu’en de rares occasions ils peuvent devenir inflammatoires et se rompre.

La meilleure façon de suivre leur évolution est de faire une autopalpation testiculaire (APT) tous les mois, tel que cela est recommandé pour la prévention du cancer du testicule. Le cancer des testicules n’est pas lié au VHL, mais c’est un risque pour tous les hommes dans la population générale. Une APT vous permet de vous familiariser avec la grosseur et la forme du cystadénome de l’épididyme et de vous assurer que vous n'avez pas de boule inhabituelle sur les testicules.

Tâtez-vous après une douche chaude. La peau du scrotum est alors détendue et souple.
Familiarisez-vous avec le volume normal, la forme et le poids de vos testicules.
Utilisez les deux mains et faites rouler doucement chaque testicule entre vos doigts.
Identifiez l’épididyme. C’est une structure en forme de cordon sur le dessus et à l'arrière de chaque testicule. Cette structure n’est pas une « bosse » anormale, mais le cystadénome de l’épididyme peut survenir dans cette structure. Notez leur volume et leur forme et mémorisez-les pour une comparaison future.
Soyez attentifs à de petites masses sous la peau, à l’avant et sur le coté de chaque testicule.
Soyer attentif à toute petite bosse à la surface ou sur le côté de chaque testicule. La bosse peut ressembler à un grain de riz cru ou à un petit pois.
Prévenez votre médecin en cas de gonflement.
Si vous détectez la présence d'une masse anormale ou un gonflement sur les testicules, cela ne veut pas dire que vous avez un cancer, mais il faut en parler à votre médecin.

Chez la femme :

Une tumeur similaire peut se produire chez la femme. On l’appelle : le Cystadénome Papillaire Annexiel d'Origine Mésonéphrique Probable (APMO). Le cystadénome est une tumeur bénigne avec un ou plusieurs kystes à l’intérieur, de densité plus forte qu’un simple kyste. Le cystadénome papillaire du ligament large survient rarement dans la population générale.

Le ligament large est un tissu plissé qui entoure l’utérus, les trompes de Fallope et les ovaires (Voir schéma 7). Les cellules de cette région trouvent la même origine dans le développement de l’embryon, que l’épididyme chez l’homme.

Les kystes dans cette région sont très communs dans la population générale. Cependant, si un kyste ou une tumeur apparaît dans la région du ligament large ou dans les trompes de Fallope, un cystadénome associé au VHL devrait être considéré. Demandez à votre médecin de faire un diagnostic différentiel précis, afin d’éviter un sur-traitement de tumeurs bénignes.

Veuillez signaler les tumeurs au ligament large ou dans les Trompes de Fallope à L’Alliance Familiale VHL pour les ajouter à notre base de données et améliorer nos connaissances. Certains pathologistes les appellent par d’autres noms tels que “tumeurs papillaires à faible potentiel malin”

La Grossesse et le VHL

Les femmes atteintes du VHL devraient prendre des précautions particulières lorsqu'elles envisagent une grossesse. Les recherches semblent indiquer que la grossesse ne provoque pas d'accélération dans le développement des tumeurs, mais elle ne l'arrête pas non plus. Tous les changements qui se produisent dans votre corps à ce moment là, peuvent masquer les symptômes et les signaux des tumeurs. Il est donc important de savoir où vous en êtes avant que ces changements ne commencent.

Si vous envisagez d’être enceinte, ou si vous l’êtes déjà, faites un bilan complet. Identifiez toutes les tumeurs que vous pouvez déjà avoir. Discutez avec votre médecin de ce qui pourrait se produire si ces tumeurs se développaient pendant votre grossesse. Comme il est préférable de ne pas faire des examens utilisant des radiations pendant cette période, afin de ne pas nuire au bébé, il faut faire les examens radiologiques avant, afin de savoir quels sont vos facteurs de risque. Avec de la chance, les tumeurs ne grossiront pas, mais si elles le font, voici quelques éléments que vous devriez connaître :

En particulier, faites une analyse complète des métanéphrines et catécholamines sur un recueil d'urine pendant 24 heures pour rechercher un phéochromocytome (« phéo »). Il faut absolument faire ce test avant d’envisager une grossesse, ou dès que vous apprenez que vous êtes enceinte, et surtout avant l’accouchement. Discutez aussi de ces facteurs de risques avec votre partenaire avant de vous décider. C’est une décision à prendre conjointement. Vous pourriez vouloir prendre ces risques, mais votre partenaire veut-il vous les faire prendre ? En discuter avant la grossesse est bien mieux que la colère ou la culpabilité pour s’être lancé aveuglement dans une situation à risques.

Si vous êtes déjà enceinte, dites-le à votre gynécologue-obstétricien et mettez-le en contact avec les autres membres de votre équipe médicale. Surveillez les symptômes et signalez-les aussitôt à votre médecin. Vomissements et maux de tête seront à surveiller de plus près que chez la plupart des femmes enceintes puisqu’ils peuvent aussi être des signes d'hémangioblastomes du système nerveux central. Ne les ignorez pas et ne les négligez pas, surtout s’ils sont violents ou s’ils persistent. Un petit malaise matinal est normal ; le nombre de vomissements varie pendant une grossesse mais vous devriez toujours vérifier auprès de votre équipe médicale s’il y a lieu de s’inquiéter. Ne vous affolez pas, parlez-en à votre médecin.

Deux à trois mois après la naissance du bébé, faites un nouveau bilan de santé complet pour évaluer tout changement.

Voir aussi
"La grossesse, le DPI, la culpabilité" mars 1998
"avoir des bébés qui se portent bien" janv 2011

Le VHL aux glandes surrénales

Les glandes surrénales mesurent environ 3 x 2 x 2 cm. Elles sont situées au sommet de chacun des deux reins (Voir schéma 8). VHL peut provoquer une tumeur dans les glandes surrénales appelée phéochromocytome, (en abrégé : « phéo »). Ces tumeurs sont plus fréquentes dans certaines familles que dans d’autres mais dans les familles qui ont une prédisposition surrénalienne, elles sont communes. Elles sont rarement malignes chez les porteurs de VHL (3%). Diagnostiquées de façon précoce, elles sont faciles à traiter, mais elles peuvent être mortelles si elles ne sont pas traitées. Ces tumeurs peuvent affecter le cœur et les vaisseaux sanguins et elles ont le pouvoir d’augmenter dangereusement la pression sanguine dans les périodes de stress telles que lors d'une chirurgie, d'un accident ou d'un accouchement.

Les phéochromocytomes fabriquent ce que l'on appelle les « hormones du stress » (noradrénaline et adrénaline) que votre corps utilise pour augmenter sa vitesse et sa force en cas de danger.

Les phéos provoquent une sécrétion en quantités excessives de ces hormones du stress dans le sang. Le premier symptôme est une pression artérielle élevée ou irrégulière avec des poussées d'hypertension. Cette dernière, peut avoir des conséquences sur le système cardio-vasculaire et particulièrement le cœur : ces poussées d'hypertension fatiguent le cœur et peuvent provoquer des infarctus ou des accidents vasculaires cérébraux (AVC). Les patients signalent également des maux de tête, des sueurs importantes, des battements de cœur irréguliers ou rapides, ou des sensations qui ressemblent à un accès de panique, de crainte, d'angoisse ou parfois de colère.

Les recherches récentes indiquent que ces tumeurs surrénales sont quatre fois plus fréquentes chez les porteurs de VHL qu’on ne le pensait auparavant et que les analyses habituelles de sang et d’urines ne sont pas toujours suffisantes pour détecter les phéos.

Il faut donc recommander à tous les porteurs de VHL de faire faire une recherche de phéochromocytome. Généralement, le premier test consiste en une analyse d’urines ou de sang (recueil des urines de 24 heures pour la mesure de catécholamines et métanéphrines. Il existe depuis peu, un dosage des métanéphrines plasmatiques dans le sang pour les familles à risque). S’il faut affiner la recherche ou s’il y a des signes de phéochromocytome alors que les analyses d’urines et de sang sont négatives, le médecin peut prescrire un scanner ou une IRM abdominale. Il est primordial de faire un bilan de phéochromocytome avant tout acte chirurgical, grossesse ou accouchement. Pour éviter toute complication, il faut bloquer les effets des hormones du stress à l’aide de médicaments, environ sept jours avant l’acte prévu. (Le traitement est prescrit par le médecin anesthésiste lors de la consultation d'anesthésie).

Le degré de précision des analyses de sang et d’urine en vue de déceler l’activité des phéos dépend en grande partie de votre degré de coopération dans la préparation du test et dans le respect scrupuleux de certaines instructions. Même si l'on ne vous le dit pas expressément, vous devez éviter d’absorber un certain nombre d'aliments comme le chocolat, les fruits, la nicotine et la caféine, au moins 4 heures avant le test. Si vous prenez des antidépresseurs, dites le au médecin. Vous devriez établir la liste de tous les médicaments que vous prenez et en parler à votre médecin avant l’examen. Des indications complémentaires peuvent vous être fournies car elles peuvent changer d’un centre d'analyse à l’autre, en fonction des méthodes d’analyse. Suivez ces instructions à la lettre. Voir « Préparation du Test de Phéo » au chapitre 5.

Si ces analyses chimiques indiquent la présence d’un phéo, alors qu'on n'arrive pas à le localiser au scanner ou à l'IRM, il peut être nécessaire de recourir à une MIBG (IRM avec scintigraphie) ou à une TEP (Tomographie par Emission de Positrons). Ces examens aident à localiser le phéo surtout s’il est situé en dehors de la glande surrénale. Quand ils sont à l’extérieur, on les appelle aussi paragangliomes. Ils peuvent se former n’importe où dans le système nerveux sympathique Il faut parfois plusieurs examens pour les découvrir.

Lorsqu'une opération chirurgicale est nécessaire, actuellement, on fait une surrénalectomiepartielle. Les études ont montré que le fait de conserver même une petite partie du cortex de la glande surrénale va vous permettre de la garder en état de fonctionner après l'opération. Même s’il vous reste l'autre glande surrénale, il faut vous rappeler qu’un autre phéo peut se former ultérieurement, il faut donc garder une fraction de chaque glande en état de fonctionner.

Ces dernières années, une technique opératoire « de pointe » est apparue pour traiter les phéos. La surrénalectomie partielle par cœlioscopie est maintenant possible dans la plupart des cas. Cette technique présente moins de risque d’infection et la convalescence est beaucoup plus courte. Dites à votre médecin de se référer aux articles publiés par Walther et al dans le chapitre 8, « Bibliographie ».

Le VHL et les tumeurs du Rein

Les reins sont des organes d’une taille d'environ 12 cm, dans la cavité abdominale, soit environ la grosseur de votre poing. (Voir schéma 8). VHL peut provoquer des kystes ou des tumeurs aux reins. L'apparition de kystes aux reins est commune chez les adultes dans la population générale. Dans le VHL, les kystes sont souvent multiples, mais la présence d’un ou plusieurs kystes n'est pas un problème en soi. Parfois des tumeurs, appelées carcinomes des cellules rénales (CCR), se développent dans le rein, formant un type de cancer qu'on appelait autrefois hypernéphrome.

Il n’y a généralement aucun signe physique particulier qui permette de détecter précocement les problèmes. Il faut donc commencer la surveillance des reins bien avant que ne se produisent des symptômes. En effet, les reins continuent de fonctionner pendant que se produisent ces changements structurels, sans symptômes physiques et alors que les tests d’urine sont normaux.

Il faut y penser comme à un grain de beauté sur la peau, sauf que vous ne pouvez pas le voir grossir. Tant qu'il est très petit, il n’y a pas de raison de s’alarmer. Quand il commence à grossir ou à changer de manière suspecte, votre médecin vous recommandera de le faire enlever.

Si la tumeur rénale a une taille importante lorsqu'on la découvre, si elle change de forme ou que sa taille ou la vitesse de sa croissance deviennent suspectes, votre équipe médicale peut recommander l’opération. Toutes les tumeurs rénales n’exigent pas l’ablation immédiate. Selon leurs caractéristiques : densité, taille, forme et endroit, l’équipe recommandera soit d'attendre et de refaire les tests d’imagerie, soit la résection chirurgicale (ablation de la tumeur). Quand elles surviennent, les tumeurs rénales VHL ressemblent aux carcinomes des cellules rénales de la population générale. La différence principale est que dans le VHL, nous avons une chance de les découvrir plus tôt que chez la plupart des gens qui ont un carcinome sporadique du rein (cancer du rein). On peut ainsi les traiter plus tôt, garder le rein en état de fonctionner et éviter de ce fait les pires conséquences du cancer. Sachant que le porteur de VHL a un risque de CCR, les tumeurs doivent être découvertes le plus tôt possible. Si vous attendez les symptômes, la tumeur sera généralement à un stade de développement beaucoup plus avancé et plus dangereuse au moment de sa découverte.

Les opinions varient quant au « bon moment » pour opérer, mais on s’accorde largement sur une approche générale. Dans le cas de VHL, le sujet qui a une prédisposition aux tumeurs rénales produira une série de tumeurs sur les deux reins sur plusieurs décennies. A l’évidence, on ne peut pas enlever chaque petite tumeur, car cela ferait trop d'opérations à supporter pour une même personne et en plus, sur un organe de si petite taille. Le but est de maintenir le rein en bon état de fonctionnement pendant toute la vie du patient, de limiter le nombre d’opérations tout en enlevant les tumeurs avant qu’elles ne métastasent et ne provoquent le développement d'un cancer dans d’autres organes. L'astuce est de choisir le bon moment pour opérer – ni trop tôt et ni trop tard.

Pour cela, iI faut suivre l'évolution des cellules du stade bénin jusqu’au moment critique : juste avant qu’elles ne soient capables d’essaimer. Imaginez un pissenlit, il commence par un bouton, puis il devient une fleur jaune plutôt jolie, puis il blanchit et un jour les graines blanches sont emportées par le vent pour ensemencer la pelouse. Si vous cueillez les fleurs jaunes, les graines ne sont pas mûres et ne peuvent pas essaimer car les cellules doivent mûrir jusqu’au stade où elles pourront ensemencer la pelouse. C’est ce moment précis que nous essayons de définir aussi pour les tumeurs cancéreuses. Les chercheurs en cancérologie ont identifié une série de stades distincts par lesquels les cellules passent avant d’être capables de métastaser.

Ce serait bien si l'on pouvait disposer d'un test sanguin ou d’urine pour vérifier l'évolution des cellules, mais il n’existe pas encore. En revanche, la recherche clinique a prouvé que la taille des tumeurs solides est un signe assez grossier mais suffisamment précis de leur développement.

On n’a pas besoin de biopsie dans ce cas, car avec un diagnostic de VHL on est quasiment sûr du contenu de la structure : il y aura des cellules cancéreuses même dans les tumeurs de très petite taille. La question est : quel est leur niveau de progression ?

Généralement, la seule présence de kystes n'est pas considérée comme cause suffisante pour une opération. Une tumeur va pousser à l'intérieur du kyste, il faut donc surveiller la taille de la tumeur, non pas celle du kyste lui-même.

La recommandation lors du symposium de Fribourg (Allemagne), en 1994, était de n'envisager la chirurgie que pour les tumeurs de plus de 3 cm. Cette recommandation a été vérifiée par une étude faite dans plusieurs centres sous la direction du Dr Andrew Novick (Steinbach, 1995) et toutes les équipes qui étudient VHL dans le monde sont d’accord avec cette directive. A ce jour, il n'y a eu que 3 cas avérés de métastases de tumeurs de moins de 4cm, mais de plus de 3cm. D’autres techniques telles que la radiofréquence se développe pour le traitement de petites tumeurs.
Dans la surveillance de vos reins, votre équipe médicale cherche si vous avez des kystes ou des tumeurs. Il vous faudra subir des examens tels que l'échographie (tomographie à ultrasons par ordinateur), ou imagerie par résonance magnétique (IRM). Les médecins étudieront la densité du tissu, l’emplacement des tumeurs, leur taille et leur vitesse de croissance. Chacune des méthodes de diagnostic leur donne des renseignements sous différentes formes. Selon l’emplacement des tumeurs et votre propre historique médical, l’équipe choisira les méthodes qui donneront les informations les meilleures et avec le moins de risques.

Il est important que vous compreniez avec tous les détails que vous souhaitez, les éléments qui préoccupent votre équipe médicale et que vous participiez à la décision du meilleur traitement à appliquer et du moment où le faire. Ne craignez pas de demander un autre avis. La distinction entre kyste et tumeur peut être discutable selon la netteté de l’image et l’expérience du radiologuequi examine ces tumeurs VHL. Notre expérience a montré qu’il peut exister une divergence d’opinion entre experts. C’est un domaine où l’opinion d’un ou de plusieurs médecins qui ont une expérience prouvée du VHL peut faire une énorme différence. Il est facile d'envoyer des films ou des CD ou des DVD afin de demander l'avis d'un médecin très éloigné, même dans un autre pays. Vous pouvez contacter l’Alliance Familiale VHL pour vous aider à trouver un expert qui peut vous aider.

Les décisions concernant le moment de l’opération et l’ampleur de l'opération doivent être prises par l’ensemble de l’équipe, y compris le patient, en lui donnant toutes les informations. Tous les points de vue, l’emplacement de la tumeur, l'état de santé et de résistance du patient et même le possible désir du patient d’être débarrassé de la tumeur, comptent dans la décision.

Dans les cas où il faut enlever le rein restant, les patients se sont avérés être de bons candidats à la transplantation rénale. (Voir Goldfarb, 1997.) Les tumeurs VHL proviennent d’anomalies dans les cellules du rein lui-même. Puisque le nouveau rein possède la structure génétique du donneur et les deux copies saines du gène VHL, il n’y a pas de risque de tumeurs VHL.

Voir aussi :
"Ablation chirurgicale des CCR par radiofréquence ou cryothérapie" Janv 2008

Le VHL au Pancréas

Le pancréas est un organe qui s’étend de gauche à droite dans la partie supérieure de l’abdomen, dans le dos, juste derrière et contre l’estomac et l’intestin grêle. (Voir Figure 8). Il est formé de deux lobes glandulaires : un lobe produit des sécrétions essentielles pour la digestion : elles s’écoulent dans la partie supérieure du tractus digestif par le grand canal pancréatique, en même temps que la bile produite par le foie. L’autre lobe est formé par les cellules en îlots, où se fabrique l’insuline qui règle le niveau de sucre dans le sang.

Les lésions pancréatiques sont considérées généralement comme les moins symptomatiquesdes lésions causées par la maladie de VHL. Des familles signalent un certain nombre de symptômes discrets qui peuvent cependant être causés par des kystes du pancréas. On trouve habituellement trois types de lésions du pancréas :

On trouve des kystes du pancréas chez un grand nombre de gens porteurs du VHL, avec de grandes variations suivant les familles. La fréquence des kystes du pancréas va de 0% dans deux grandes familles à 93% dans d’autres. De nombreux kystes, même très gros, peuvent être présents sans causer de symptômes, et ils ne demandent pas de traitement. Dans certains cas, le grossissement des kystes peut exercer une pression sur l’estomac et causer une gêne. Une opération de drainage d’un gros kyste peut soulager les symptômes.

Il y a aussi des tumeurs du pancréas. Les plus fréquentes sont des adénomes micro kystiques séreux, des tumeurs bénignes. En général, on n’a pas besoin de les enlever à moins qu’elles ne bloquent l’écoulement normal des liquides et des enzymes.

Votre équipe médicale peut demander des examens complémentaires pour déceler un mauvais fonctionnement hormonal.

Selon leur emplacement, leur type et leur taille, les kystes et tumeurs VHL du pancréas peuvent causer des problèmes fonctionnels autant que structurels : les kystes et les tumeurs peuvent bloquer un ou plusieurs des canaux qui transportent les liquides d’un organe à l’autre. L'interruption de l'apport d’insuline peut causer des problèmes digestifs ou le diabète. L’insuline et les enzymes digestifs sont nécessaires pour demeurer en bonne santé. Un endocrinologue peut vous aider ainsi que votre équipe médicale à évaluer et à gérer les tumeurs VHL du pancréas.

Dans quelques cas peu fréquents, le pancréas envahi par un grand nombre de kystes de petite taille, ne fonctionne plus, ce qui provoque des selles et des diarrhées grasses. On peut soulager ces symptômes par la prise d'un substitut d’enzyme pancréatique.

Dans certains cas rares, il peut se produire un diabète insulinodépendant. Si des lésions bloquent les canaux biliaires, il peut se produire une jaunisse, des douleurs, une inflammation ou une infection. La jaunisse colore en jaune la peau et l’urine, et les selles deviennent pâles. La douleur est un signal corporel qui doit attirer votre attention sur le fait que quelque chose ne va pas et que vous avez besoin de soins. Demandez immédiatement un avis médical, parce qu’une pancréatite est une maladie grave qui exige des soins médicaux.

Le problème pancréatique le plus inquiétant est la tumeur solide (pas les kystes) dans le lobe à îlots du pancréas et qui peut se révéler être une Tumeur Pancréatique Neuroendocrine (TPNE). Elle peut provoquer le blocage du canal biliaire, et même métastaser et s’étendre au foie ou aux os. La localisation de la tumeur est importante pour décider du moment propice pour opérer. Une petite tumeur qui grossit rapidement à proximité d’une structure importante, près de la tête du pancréas, peut nécessiter une chirurgie rapide, alors qu’une grosse tumeur dans la queue du pancréas peut rester sous surveillance. Le type de chirurgie pourra varier selon l’emplacement. On peut se contenter d'enlever les petites tumeurs ou enlever une portion du pancréas. Il est souhaitable de pouvoir compter sur un chirurgien qui a une expertise dans les TPNE pour vous aider à prendre la meilleure décision.

Il est généralement recommandé de retirer les tumeurs pancréatiques neuroendocrines supérieures à 3cm dans la partie centrale ou dans la queue du pancréas ou supérieure à 2 cm dans la tête du pancréas. Il est souvent possible d’utiliser la laparoscopie pour enlever ces tumeurs.

Lire aussi :
            « Tumeur au pancréas» in VHL-FA 15-3, Sept 2007
            "Pancréas et digestion" in VHL FA n°17-1a, Janv 2009.
            "Embarras de digestion / pancréas" Mai 2010

Manuel VHL

Chapitre 2
Les manifestations possibles du VHL

Hémangioblastomes de la rétine (aussi appelés angiomes)

Hémangioblastomes du système nerveux central

Indications pour la Radio Neurochirurgie Stéréotaxique (RNCS) :