Traitement par radiofréquence, cryothérapie et micro-ondes des lésions du rein

Professeur Nicolas GRENIER  –  Service de radiologie  – Groupe Hospitalier Pellegrin  – Bordeaux

 

Il y a 2 grands types d’atteintes rénales:

–  Les kystes : poches liquidiennes que nous développons tous au niveau du parenchyme rénal (dus au vieillissement). chez les patients VHL, ces kystes sont fréquents. Ils peuvent être multiples et bilatéraux. Ils peuvent croître rapidement car certains vont évoluer vers …

les tumeurs : les cellules qui bordent les kystes vont se multiplier. Il va apparaître une coque, des cloisons et un certain nombre d’anomalies, qui vont faire suspecter une transformation.

La méthode Bosniak permet de classer, selon des critères morphologiques, les kystes atypiques en fonction de leur risque évolutif. Cette classification établit 4 stades différents en fonction de l’aspect tomodensitométrique du kyste. Les éléments pris en compte sont l’aspect homogène du kyste, la présence de cloisonnements intra kystiques plus ou moins épais, l’épaisseur et le rehaussement, après injection d’un produit de contraste, de la paroi du kyste, et la présence de calcification.

Catégories 1 et 2 = kystes bénins ; Catégories 3 et 4 = kystes à traiter chirurgicalement

Importance de surveiller les lésions dans la maladie de VHL: il y a un véritable continuum du kyste simple au carcinome ( des petits nodules vont se développer sur la parois des kystes qui vont parfois aboutir à de véritables cancers solides). La détection précoce est très importante: elle permet d’éviter de trouver de trouver de multiples lésions tumorales atteignant 3 ou 4 cm (parfois plus) qui envahissent le parenchyme. Détection par IRM ou échographie

Les cancers du rein à cellules claires sont les cancers du rein les plus fréquents. Dans le VHL, ils atteignent 35 à 45% des patients et surviennent tôt. Ils sont souvent multiples et bilatéraux, ce qui complique la prise en charge.

Méthodes d’ablations percutanées : elles sont au nombre de 3

– Traitement par Radiofréquence : l’électrode est implantée au sein de la tumeur, par laquelle va passer un courant alternatif, qui va créer une agitation moléculaire: une sorte de friction qui va chauffer les tissus. Choisir un applicateur déployable dont la sphère d’ablation dépassera légèrement celle de la lésion. Les rayonnements vont entraîner une nécrose (destruction) de la lésion par coagulation.

– Traitement par Cryothérapie : une sonde de cryoablation est introduite au centre de la tumeur. Cette méthode consiste à décomprimer un gaz (hélium) à l’intérieur. Ce gaz va congeler les tissus autour de l’applicateur.Un glaçon va se former, qui va entraîner une congélation des tissus interstitiels (tissus fonctionnels servant de soutien aux unités fonctionnelles du rein, et contenant les vaisseaux sanguins, les nerfs et les vaisseaux lymphatiques du rein). La congélation du tissu tumoral entraîne sa nécrose.

– Traitement par Micro-ondes : Peut-être le traitement le plus prometteur, car il permet d’augmenter l’efficacité de l’ablation sans recourir à des électrodes d’un diamètre excessif qui contre indiquerait une mise en place par voie percutanée. Les micro-ondes utilisées pour l’ablation de tumeurs fonctionnent comme dans un four micro-ondes.Le générateur émet une onde électromagnétique à l’extrémité d’une antenne placée dans la tumeur. Les micro-ondes interagissent avec les molécules d’eau, provoquant une élévation thermique, et donc une nécrose de coagulation.

Décisions d’interventions :  sont discutées au cas par cas, en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP). L’objectif est de préserver la fonction rénale tout en ne faisant courir aucun risque de cancer au patient: traiter en épargnant le parenchyme rénal. Ces interventions se pratiquent sous anesthésie générale ou sous simple sédation (récupération plus rapide). Elles peuvent se faire en ambulatoire. Cependant, pour un question de coût (acte non codifié par la Haute Autorité de Santé, le patient est hospitalisé 2 nuits (l’avantage est d’avoir un contrôle IRM le lendemain de l’intervention)

Procédure : pour l’implantation des aiguilles, guidage par scanner ou échographie

Protection des organes environnants : (colon, duodénum, uretère…) suivant la localisation de la lésion, injection de gaz (CO2) ou de liquide de protection.

Indications d’utilisation de ces techniques :

– lésions inférieures à 4 cm : lésions inférieures à 4 cm. Possibilité de traiter des tumeurs plus volumineuses (7 cm) dans des cas particuliers (si le patient n’a plus qu’un rein par exemple)    –  Personnes agées de + de 70 ans   –  Personnes à risques (altération de la fonction rénale)   –  Tumeur bilatérale  –  Cancer héréditaire

Suivi : contrôle par IRM à 1 jour, 2 mois, 6 mois et 1 an pour s’assurer que toute la lésion a été traitée. Possibilité de retraiter rapidement. Il restera toujours une cicatrice fibreuse.

Recommandations du centre PREDIR pour la surveillance des reins: 

– A partir de l’âge de 5 ans : échographie abdominale annuelle

– A partir de 18 ans: IRM abdominale systématique, puis alternance annuelle avec une échographie en l’absence de lésion. Si une ou des lésions sont détectées, la fréquence des IRM peut être adaptée en fonction de la taille et du nombre des lésions

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