Diagnostic préimplantatoire et maladie VHL

Docteur Isabelle COUPIER  -Oncogénéticienne  –  CHU de Montpellier

février 2015

 

DÉFINITION :  le DPI ( diagnostic pré – implantatoire consiste à rechercher sur des embryons conçus par fécondation in vitro ( FIV ) une maladie génétique pouvant être transmise par les parents. Il vise à sélectionner et replacer dans l’utérus de la mère uniquement un ou des embryons indemnes de la maladie.

QUE DIT LA LOI : le DPI n’est autorisé en France que s’il existe une forte probabilité de donner naissance à un enfant atteint d’une maladie génétique « d’une particulière gravité, et reconnue comme incurable au moment du diagnostic »  ( loi n° 94654 du 29 juillet 1994 révisée en 2011 ) Aujourd’hui,  la loi autorise la technique de vitrification pour les ovocytes, mais aussi le transfert d’embryons obtenus dans ce contexte, ce qui permet d’améliorer les techniques d’assistance médicale à la procréation . Cette démarche est très encadrée par la loi . En France, seulement 4 centres sont autorisés par l’Agence de Biomédecine à faire un DPI. Strasbourg et Montpellier sont les seuls à réaliser des DPI dans le cadre de la maladie de VHL.  Les 2 autres centres sont Paris et Nantes.

DIFFÉRENTES ÉTAPES DU DPI :  le couple peut faire sa demande, soit par l’intermédiaire d’un médecin ( souvent un généticien ), soit en adressant directement un courrier au CPDPI  de Montpellier ( Centre Pluridisciplinaire de Diagnostic Pré Implantatoire ). Chaque dossier est présenté lors d’une Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP), qui a lieu une fois par mois ( généticiens,  gynécologues,  psychologues et sage femme coordinatrice). Les demandes sont étudiées en fonction de la pathologie, de l’histoire familiale, du type de mutation, du vécu psychologique de la maladie… Les demandes sont aussi examinées par le Centre Pluridisciplinaire de Diagnostic Pré Natal ( CPDPN) du CHUR de Montpellier. Une fois l’acceptation de la demande par ces 2 centres,  plusieurs étapes vont se succéder.

1 )  FAISABILITES GYNECOLOGIQUE ET GÉNÉTIQUE : dans un premier temps,  des ordonnances sont envoyées au couple pour un bilan pré FIV ( prises de sang, examens gynécologiques) et en particulier un bilan de réserve ovarienne.  Ces examens peuvent être pratiqués à proximité du domicile du couple, chez le gynécologue de leur choix ou dans un centre PMA ( Procréation Médicalement Assistée ) Une fois le bilan validé par les gynécologues du centre de DPI,  d’autres prélèvements sanguins sont prescrits  au couple, et aussi parfois à certains apparentés.  Grâce à ces prélèvements,  une technique d’analyse génétique personnalisée est mise au point par le laboratoire de biologie moléculaire. Ensuite le couple doit faire un premier déplacement à Montpellier pour une journée de consultation pluridisciplinaire. Pour les malades VHL, un bilan clinique récent est demandé aux femmes. La stimulation ovarienne et la grossesse peuvent augmenter le risque d’évolution d’hémangioblastomes déjà présents

2 )  STIMULATION OVARIENNE, PONCTION D’OVOCYTES : le délai entre la journée de consultation pluridisciplinaire à Montpellier et la première tentative de DPI est estimé à 15 mois. La stimulation ovarienne peut être prise en charge près du domicile de la patiente. Un second déplacement à Montpellier est nécessaire pour  le prélèvement d’ovocytes et le recueil des spermatozoïdes.

3 )  FIV – ICSI  ET BIOPSIE DES EMBRYONS A J+3 : la Fécondation In Vitro est réalisée par une Injection Intra-Cytoplasmique de Spermatozoïdes (ICIS), c’est à dire qu’un seul spermatozoïde est injecté dans l’ ovocyte. Au 3e jour du développement (stade 8 cellules ), les embryons sont biopsés ( prélèvement d’une à deux cellules appelées blastomères ) pour l’analyse génétique.

4 )  DIAGNOSTIC MOLECULAIRE en 24 H: le laboratoire a 24 h pour rendre le résultat de l’analyse moléculaire.  Il réalise toujours un diagnostic indirect ( étude de marqueurs génétiques liés soit à l’absence, soit à la présence de la mutation) et combine le diagnostic direct ( recherche de la mutation VHL elle même ) si cela est possible. En cas de néo mutation du gène VHL,  de récents progrès techniques permettent aujourd’hui de faire une analyse indirecte, mais uniquement si c’est l’homme qui est porteur, grâce à l’étude des spermatozoïdes.

5 )  TRANSFERT A J +4 : au quatrième jour du développement,  les embryons non porteurs de l’anomalie génétique peuvent être transférés dans l’utérus ( 2 au maximum)

6 )  TEST DE GROSSESSE : effectué 12 jours après le transfert d’embryons.  Si le test est positif,  la grossesse est suivie par le gynécologue de la femme. En cas d’échec de la première FIV,  le couple peut tenter un nouveau cycle ( 4 tentatives maxi ). Après un DPI ayant abouti à la naissance d’un enfant, le couple peut faire une nouvelle demande.  Le dossier sera réévalué par le centre. Le taux de réussite pour une grossesse dépend de la réserve ovarienne,  de la qualité embryonnaire, et du nombre d’embryons porteurs de la maladie.

RÉSULTATS DE 10 ANS DE DPI EN ONCOGÉNÉTIQUE : A Montpellier,  de 2003 à 2013, les demandes de DPI en oncogénétique ( génétique des cancers familiaux ) ont représenté 13 % des indications de DPI pour une maladie génétique.

Demandes de DPI pour la maladie de VHL :  28

Mise au point moléculaire homme porteur  : 9

femme porteuse  : 5

Nombre de grossesses      :  8

Grossesse gémellaire        :  3

Naissances                         :  11

PERSPECTIVES : augmentation du taux de grossesse dans le cadre du DPI grâce aux projets techniques et notamment la vitrification,  c’est à dire la congélation rapide des embryons par azote liquide. Les embryons surnuméraires obtenus lors d’une FIV peuvent ainsi être préservés grâce à  cette tecnique de cryoconservation.

Photos AG 2017

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