Chirurgie des surrénales chez un  patient VHL (2014)    

       Professeur Franck ZINZINDOHOUE : service de chirurgie digestive Hôpital Européen Georges Pompidou – Paris

La prise en charge des phéochromocytomes est fondée sur la chirurgie. Il ne peut pas être réalisé d’embolisation, de radiofréquence ou de biopsie car cette   lésion a des particularités telles sur la tension que l’on risque des accidents graves. La chirurgie surrénalienne a eu pendant longtemps une mauvaise réputation. La prise en charge est extrêmement spécialisée tant sur le plan médical,  par une surveillance rigoureuse, que sur le plan chirurgical. La glande surrénale se trouve au dessus du rein, mais n’intervient en aucune façon dans la fonction rénale. Le phéochromocytome est une tumeur secrétante produisant des catécholamines (adrénaline, noradrénaline, dopamine). Les signes cliniques les plus souvent retrouvés sont : l’hypertension artérielle secondaire à la sécrétion d’adrénaline et de noradrénaline par la tumeur, parfois accompagnée de sueurs,  céphalées, pâleur, palpitations, hypoglycémie car l’adrénaline et la noradrénaline sont des hormones de stress, ce qui entraîne une augmentation de glucose dans le sang. L’examen biologique de référence permettant le suivi des patients est le dosage des métanéphrines dans le sang ou dans les urines de 24 heures. Depuis 2001, on cconsidère que l’on possède toutes les conditions de sécurité pour réaliser une surrénalectomie sous coelioscopie. La coelioscopie est une chirurgie mini-invasive et la durée d’hospitalisation est plus courte. Cette méthode a cependant des limites. On ne peut pas retirer une lésion de plus de 10cm de grand axe. La tumeur doit être sortie en totalité pour l’analyser dans de bonnes conditions. 85% des surrénalectomies s’effectuent par voie transpéritonéale. La durée d’intervention est d’environ 3 heures. Il est tout à fait possible de réaliser une surrénalectomie bilatérale en un seul temps opératoire. La stratégie opératoire est de ne pas toucher la lésion tant qu’elle reste vascularisée, et il faut réaliser toute la dissection pratiquement sans mobiliser la tumeur jusqu’à ce que la veine principale soit  clampée. Il faut savoir que la glande surrénale pèse entre 3 et 10 grammes et il est parfois difficile de dissocier la glande de la tumeur. Avant l’intervention, le patient aura passé un scanner et une scintigraphie. Les clichés sont superposés pour obtenir une cartographie qui permettra de situer exactement la lésion dans le péritoine. Un traitement permettant d’atténuer l’action de la sécrétion du phéochromocytome est également prescrit. Après l’intervention, le patient sera  contraints 1 de prendre un traitement substitutif à base de corticoïdes et de minéralocorticoïdes durant toute sa vie. Certains patients peuvent ressentir une fatigue permanente. La meilleure des préventions reste une surveillance rigoureuse.          

Photos AG 2017

Actualités